microorganismes pathogènes

Infection nosocomiale

A côté de la résistance aux antibiotiques, les infections nosocomiales sont devenues un sujet de préoccupation majeur dans les hôpitaux. On ne compte plus les articles qui traitent de ce sujet et les experts multiplient les interventions dans les médias. Mais, qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ? Quelles sont ses particularités et quel risque représente-elle pour la population ?

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

Les infections nosocomiales sont causées par des microorganismes résistants aux antibiotiques. Il y a une incidence croissante des agents pathogènes multirésistants qui provoquent des infections nosocomiales. Cette augmentation peut s’expliquer par l’utilisation aveugle d’antibiotiques et le manque de mesures d’hygiène, en particulier parmi le personnel médical.

infection nosocomiale
Une infection qui se produit à l’hôpital ou qui est due à une hospitalisation est dite nosocomiale si elle se manifeste dans un minimum de 48 heures après l’admission ou après la sortie du patient de l’hôpital.

La transmission se produit généralement par le biais des agents de santé, des patients, de l’équipement hospitalier ou des procédures interventionnelles. Les sites d’infection les plus courants sont la circulation sanguine, les poumons, les voies urinaires et les plaies chirurgicales.

La grande majorité des infections nosocomiales sont associées à des procédures invasives telles que l’utilisation de cathéters insérés dans les vaisseaux sanguins et les voies urinaires, ainsi que la ventilation pulmonaire mécanique.

Une infection nosocomiale peut être contractée en raison du surpeuplement des salles d’hospitalisation, ou en raison d’une organisation et d’une structuration inefficace des environnements. Les patients qui ont subi plusieurs procédures invasives sont également plus à risque, tout comme ceux qui ont subi des traitements immunosuppresseurs pendant une longue période. D’autres facteurs de risque sont représentés par l’âge (personnes âgées, nourrissons) et la coprésence d’autres pathologies.

En Europe, selon les résultats des études hospitalières, la mortalité par infections nosocomiales est de 25 000 cas par an, dont les deux tiers sont causés par des microorganismes à Gram négatif. Prendre des mesures pour prévenir les infections nosocomiales peut réduire le risque de 70% ou plus. Cependant, en raison de la nature des établissements de santé, il est impossible d’éliminer 100% des infections nosocomiales.

Quels sont les différents types d’infections nosocomiales ?

Environ 80% de toutes les infections hospitalières concernent quatre sites principaux : les voies urinaires, les plaies chirurgicales, le système respiratoire, les infections systémiques (septicémie, bactériémie).

Les plus fréquentes sont les infections des voies urinaires, qui représentent à elles seules 35 à 40% de toutes les infections hospitalières. Mais au cours des quinze dernières années, il y a eu une baisse de ce type d’infection (ainsi que celles de la plaie chirurgicale) et une augmentation de la bactériémie et de la pneumonie.

L’augmentation des infections systémiques est la conséquence d’une augmentation progressive des facteurs de risque spécifiques, en particulier l’utilisation abondante d’antibiotiques et de cathétérismes vasculaires.

Les microorganismes impliqués varient dans le temps. Jusqu’au début des années 80, les infections hospitalières étaient principalement dues à des bactéries gram-négatives telles que E. coli et Klebsiella pneumoniae.

En raison de la pression des antibiotiques et de l’utilisation accrue d’appareils en plastique, les infections à Gram positif (en particulier Enterococcus sp. et Staphylococcus epidermidis) et celles à champignons (en particulier Candida) ont augmenté, tandis que celles à Gram négatif ont diminué.

microorganismes pathogènes
L’infection nosocomiale peut être causée non seulement par des bactéries, mais aussi par des prions, des virus, des champignons et des parasites.

Quelles sont les causes des infections nosocomiales ?

Les bactéries qui causent couramment des infections nosocomiales comprennent Staphylococcus aureus (infections du sang), Escherichia coli (infections urinaires), Enterococcus sp. (Infections du sang, infections urinaires et infection des plaies) et Pseudomonas aeruginosa (infections des reins, infections urinaires, infections respiratoires). P. aeruginosa représente 11% des infections nosocomiales et a un taux de mortalité et de morbidité élevé.

Les bactéries à Gram positif sont la cause la plus fréquente des infections nosocomiales, Staphylococcus aureus étant le pathogène prédominant. Il y a eu une augmentation du taux de bactéries résistantes aux antibiotiques associées aux infections nosocomiales. Les bactéries développent une résistance lorsqu’elles acquièrent du nouveau matériel génétique. Une mauvaise prescription d’antibiotiques sélectionne des bactéries résistantes. Le matériel génétique qui code pour la résistance peut être également transféré à d’autres souches.

Acinetobacter baumannii, une bactérie à gram-négatif, peut également causer des infections dans les milieux hospitaliers. Un autre pathogène particulièrement répandue dans les hôpitaux, est la bactérie Klebsiella pneumoniae. Cette bactérie à Gram négatif est résistante à de nombreux antibiotiques. Plus de 20% des infections à Klebsiella sont désormais résistantes à pratiquement tous les antibiotiques modernes, et ces supergermes se propagent désormais dans le monde entier. La bactérie peut provoquer une pneumonie grave et des infections des voies urinaires, de la circulation sanguine et d’autres parties du corps.

Aux États-Unis et en Europe, une bactérie appelée Clostridium difficile est désormais reconnue comme la principale cause de diarrhée nosocomiale. Dans certains cas, le micro-organisme provient du microbiote cutané du patient, devenant opportuniste après une intervention chirurgicale ou d’autres procédures qui compromettent la barrière cutanée protectrice.

Épidémiologie

Le Centre européen de contrôle des maladies estime que 3,8 millions de personnes contractent chaque année une infection associée aux soins de santé dans les hôpitaux de soins actifs des pays de l’UE, de la Norvège et de l’Islande. Environ 90.000 personnes meurent chacune année dans l’UE en raison des six infections les plus courantes dans les établissements de santé. On considère qu’au moins 20% des infections associées aux soins de santé peuvent être évitées grâce à une meilleure prévention et un meilleur contrôle des infections.

En France, les estimations variaient entre 6,7% et 7,4% en 1990. Au niveau national, la prévalence dans les établissements de santé était de 6,7% en 1996, 5,9% en 2001 et 5,0% en 2006. Les taux d’infections nosocomiales étaient de 7,6% en 1996, 6,4% en 2001 et 5,4% en 2006.

En 2006, les sites d’infection les plus courants étaient les infections des voies urinaires (30,3%), la pneumopathie (14,7%), les infections du site opératoire (14,2%), les infections de la peau et des muqueuses (10,2%), les autres infections respiratoires (6,8%) et infections bactériennes du sang (6,4%). Les taux parmi les patients adultes en soins intensifs étaient de 13,5% en 2004, 14,6% en 2005, 14,1% en 2006 et 14,4% en 2007.

Entre 2004 et 2005, environ 9 000 personnes sont décédées d’une infection nosocomiale, dont 4.200 auraient survécu sans cette infection.

Les infections nosocomiales sont également plus courantes dans les pays en développement. Des études montrent que 5 à 10% des hospitalisations en Europe et en Amérique du Nord entraînent des infections nosocomiales. Dans des régions comme l’Amérique latine, l’Afrique subsaharienne et l’Asie, c’est plus de 40%.

Mode de transmission des infections nosocomiales

L’infection se propage au patient sensible en milieu clinique par divers moyens. Le personnel soignant propage également l’infection, en plus de l’équipement, des draps ou des gouttelettes d’air contaminé.

Transmission d'une infection nosocomiale
Une infection nosocomiale peut être contractée à l’hôpital, dans une maison de soins infirmiers, dans un établissement de réadaptation, dans une clinique externe, dans un laboratoire de diagnostic ou dans d’autres contextes cliniques.

Voici les principaux mécanismes de transmission des infections nosocomiales :

  • Contact direct entre une personne en bonne santé et une personne infectée, notamment par les mains;
  • Transmission à travers les gouttelettes émises, en toussant ou en éternuant, d’une personne infectée à une personne sensible à moins de 50 cm;
  • Contact indirect à travers un véhicule contaminé (endoscopes ou instruments chirurgicaux);
  • Transmission de l’infection à plusieurs personnes en même temps, par le biais d’un véhicule commun contaminé (aliments, sang, liquides de perfusion, désinfectants, etc.);
  • par l’air, pour les micro-organismes qui survivent dans l’air et sont transmis à distance;

Les bactéries, les champignons et les virus se propagent principalement par contact de personne à personne. Cela comprend les mains impures et les instruments médicaux tels que les cathéters, les appareils respiratoires et les autres outils hospitaliers. Les cas d’infections nosocomiales augmentent également en cas d’utilisation excessive et inappropriée d’antibiotiques. Cela peut conduire à des bactéries résistantes à plusieurs antibiotiques.

Les bactéries, les champignons et les virus se propagent principalement par contact de personne à personne. Cela comprend les mains impures et les instruments médicaux tels que les cathéters, les appareils respiratoires et les autres outils hospitaliers. Ces infections augmentent également en cas d’utilisation excessive et inappropriée d’antibiotiques.

Les infections hospitalières sont souvent divisées en deux groupes. La première concerne les infections endogènes, c’est-à-dire celles qui ont été causées par la flore naturelle du patient. Le deuxième type est celui des infections exogènes. Elles sont causées par des micro-organismes présents dans l’environnement hospitalier.

Les facteurs de risque

Les facteurs qui augmentent le risque d’infection nosocomiale comprennent :

  • l’immunosuppression,
  • les immunodéficiences,
  • les comorbidités, comme diabète,
  • l’âge (les enfants de moins d’un an, en particulier prématurité et les personnes âgées),
  • l’utilisation à long terme d’antibiotiques,
  • les procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives comme les cathéters vasculaires périphériques et centraux, les cathéters urinaires, la nutrition parentérale et l’endoscopie.

Les personnes âgées, les nouveau-nés, ceux qui sont hospitalisés depuis longtemps et ceux qui ont subi une greffe d’organe sont généralement les plus à risque. En général, ceux qui ont un état immunitaire compromis ou affaibli sont plus sujets à ce type de complication, car ces infections sont générées par des microorganismes habitués aux antibiotiques.

Les procédures chirurgicales, les procédures endoscopiques, les ponctions intraveineuses, les ponctions intra-artérielles, la dialyse, les procédures dentaires chirurgicales et l’insertion de différents types d’implants augmentent le risque d’infection nosocomiale

Le séjour prolongé dans une unité de soins intensifs augmente votre risque de contracter une maladie nosocomiale. Vous êtes plus susceptible aux maladies nosocomiales si vous avez été dans le coma ou si vous avez subi un choc.

hospitalisation supplémentaire en raison d'une infection nosocomiale
Les infections nosocomiales obligent les patients à rester 4 à 5 jours supplémentaires.

Comment les infections nosocomiales sont-elles traitées ?

De nombreuses études ont associé les infections nosocomiales à une augmentation des coûts hospitaliers en raison des jours supplémentaires à l’hôpital, du temps du personnel, des investigations supplémentaires et du traitement médicamenteux. Le coût du traitement antibiotique pour ces infections représente une part importante des dépenses hospitalières.

Les traitements de ces infections dépendent du type d’infection. Votre médecin vous recommandera probablement des antibiotiques et un alitement. En outre, il retirera tous les appareils étrangers tels que les cathéters dès que cela sera médicalement approprié. Pour encourager un processus de guérison naturel et prévenir la déshydratation, votre médecin encouragera une alimentation saine, un apport hydrique et du repos.

Un traitement symptomatique du choc, de l’hypoventilation et d’autres complications doit être fourni, ainsi que l’administration d’un traitement antimicrobien empirique à large spectre. Les antibiotiques efficaces contre les organismes gram-positifs et gram-négatifs, y compris les Pseudomonas, doivent être démarrés empiriquement puis adaptés en fonction du profil de sensibilité des organismes isolés.

Un traitement antifongique tel que le fluconazole, la caspofungine, le voriconazole et l’amphotéricine B doit être ajouté dans certains cas à la couverture antibiotique empirique. Une thérapie antivirale avec des agents tels que le ganciclovir et l’acyclovir peut être utilisée dans le traitement des infections virales suspectées.

La durée du traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment l’agent pathogène et la présence de complications (endocardite, septicémie). Pour la plupart des organismes bactériens, la durée du traitement est de 10 à 14 jours après que les hémocultures soient devenues négatives.

Traitement des pneumonies

L’antibiothérapie empirique doit être initialement très large. Par la suite, elle devra être rationalisée en fonction des résultats des cultures de crachats, du matériel d’aspiration endotrachéale et du lavage par lavage bronchique. Le choix de la couverture antibiotique empirique doit tenir compte du risque de pathogènes multirésistants. Les facteurs de risque de résistance bactérienne comprennent une antibiothérapie au cours des 90 derniers jours, une hospitalisation de 5 jours ou plus, une fréquence élevée de résistance aux antibiotiques dans la communauté ou l’hôpital et l’immunosuppression.

Aucun consensus clair n’a été atteint quant à la durée du traitement antimicrobien pour la pneumonie respiratoire. De nombreux experts conseillent une durée de 14 à 21 jours. Cependant, un traitement antibiotique plus court (environ 1 semaine) peut être adéquat dans certains cas.

Afin de limiter la morbidité et la mortalité, des antiviraux contre la grippe ont été utilisés pour traiter les patients symptomatiques et les patients atteints d’immunodéficience ou de maladies pulmonaires chroniques.

Traitement des infections urinaires

Les cathéters doivent être retirés si possible, pour éviter la persistance et la récurrence de l’infection. Dans certains cas, le retrait du cathéter peut entraîner une résolution spontanée d’une bactériurie ou d’une cystite asymptomatique.

Un traitement antibiotique et antifongique empirique doit être envisagé pour éviter les complications majeures, comme la pyélonéphrite, les lésions rénales et les infections du sang. La durée du traitement est controversée. La plupart des experts recommandent au moins 10 à 14 jours de traitement aux enfants atteints de septicémie, de pyélonéphrite ou d’anomalies des voies urinaires.

Traitement des infections du site opératoire

Les infections du site opératoire doivent être gérées avec une combinaison de soins chirurgicaux et d’antibiothérapie. La couverture antibiotique doit être modifiée une fois que les résultats de la culture sont disponibles.

Chirurgie
Les infections graves telles que la gangrène streptococcique et la nécrose tissulaire étendue nécessitent une intervention chirurgicale agressive. Pour ces types d’infections, les antibiotiques seuls peuvent ne pas fonctionner.

Traitement des autres infections associées aux soins de santé

La gastro-entérite à rotavirus est une maladie autolimitée et n’a besoin que de soins de soutien. La prise en charge médicale doit se concentrer sur la prévention de la déshydratation.

Le traitement n’est pas nécessaire pour les porteurs asymptomatiques de Clostridium difficile. Pour ceux qui présentent des symptômes bénins, l’arrêt des antibiotiques seuls peut entraîner une résolution des symptômes. Pour ceux qui ont une diarrhée plus sévère, le métronidazole par voie orale est le traitement préféré. La vancomycine orale est utilisée en cas d’échec du traitement par le métronidazole. Une amélioration clinique est généralement observée dans les 2 jours suivant le début du traitement, et la durée du traitement est généralement de 10 jours.

L’utilisation précoce de l’antibiotique correct à la dose appropriée et pendant une durée adéquate est la clé de la prescription initiale appropriée d’antibiotiques. Le choix du bon antibiotique dépend principalement du ou des agents pathogènes probables et des profils de sensibilité locaux attendus. La sélection d’un traitement antimicrobien approprié nécessite une compréhension approfondie de la cause microbienne probable de l’infection, y compris les profils de sensibilité locaux.

Quelles sont les perspectives des infections nosocomiales ?

La détection et le traitement précoces sont essentiels pour les infections nosocomiales. Beaucoup de gens sont capables de se rétablir complètement avec un traitement. Mais les personnes qui contractent des infections nosocomiales durent généralement 2,5 fois plus longtemps à l’hôpital.

Prévention des infections nosocomiales

Le contrôle des infections nosocomiales passe par l’implémentation et la mise en œuvre de mesures d’assurance qualité et de contrôle qualité dans les hôpitaux. Les hôpitaux doivent avoir des protocoles d’assainissement des uniformes, de stérilisation des équipements, de lavage et d’autres mesures préventives.

Prévention des infections nosocomiales
Un lavage minutieux des mains avec du savon combinée à l’utilisation de gel hydroalcoolique avant et après un contact avec les patients est essentiel pour lutter efficacement contre les infections acquises à l’hôpital.

La stérilisation

La stérilisation va au-delà d’une simple désinfection. La stérilisation élimine tous les microorganismes présents sur les équipements et les surfaces. Elle se fait de différentes façons à travers l’exposition à la vapeur sous pression, à des produits chimiques, à la chaleur sèche ou aux rayonnements ionisants.

L’isolement

L’isolement est la mise en œuvre de précautions pour empêcher la transmission des microorganismes aux patients. Parce que les facteurs agent-hôte sont plus difficiles à maîtriser, l’isolement vise principalement la transmission du pathogène. On peut, par exemple, isoler les cas infectieux dans des hôpitaux spécifiques ou isoler les patients atteints de plaies infectées dans des sections spéciales. Les patients transplantés doivent également être mis dans des chambres spécifiques.

Le lavage des mains

Le lavage des mains est parfois considéré comme la mesure la plus efficace pour limiter les risques de transmission de microorganismes dans les centres hospitaliers. Cette mesure peut aider à réduire les contaminations de personne, ainsi que les contaminations d’un site à un autre sur le même patient. Le lavage rapide et complet des mains après le contact avec un patient est essentiel pour endiguer le risque d’infection nosocomiale. Cette mesure est également valablement après un contact avec des articles contaminés, des excrétions, des liquides organiques, des sécrétions, du matériel ou du sang.

Les mains des agents de santé sont responsables de 40% des infections nosocomiales chez les patients immunodéprimés. Cette contamination constitue un véritable problème dans les hôpitaux modernes. Pour les travailleurs, une hygiène correcte des mains est la meilleure façon de surmonter ce problème. C’est la raison pour laquelle l’OMS a lancé en 2005 le GLOBAL Patient Safety Challenge.

Il a également été démontré que l’amélioration du lavage des mains des patients réduisait le taux d’infection nosocomiale. Les patients alités n’ont très souvent pas un accès facile aux équipements de lavage des mains. Ils ne se lavent pas les mains au moment des repas ou après avoir touché des surfaces ou manipulé des déchets tels que des mouchoirs. En renforçant l’importance du lavage des mains et en fournissant du gel hydroalcoolique ou des lingettes à portée du lit, les infirmières ont pu directement réduire les taux d’infection.

Ceux qui visitent des patients dans les hôpitaux doivent suivre les mêmes procédures que les agents de santé hospitalier. De plus, les pathogènes multirésistants peuvent s’échapper de l’environnement hospitalier et faire partie de la flore communautaire si aucune mesure n’est prise pour endiguer cette propagation.

Les gants

Avec le lavage des mains, les gants jouent un rôle primordial dans la réduction des contaminations. Les gants sont portés pour trois raisons importantes dans les hôpitaux.

Premièrement, ils fournissent une barrière protectrice au personnel. Deuxièmement, le port des gants permet de réduire la probabilité de transmission des microorganismes présents sur les mains du personnel au cours des procédures invasives.

Troisièmement, ils sont portés pour réduire la probabilité que les mains du personnel contaminées par des micro-organismes d’un patient puissent transmettre ces micro-organismes à un autre patient.

L’hygiène des surfaces

Les techniques modernes de désinfection telles que la vaporisation d’alcool non inflammable peuvent aider à lutter efficacement contre les agents de la grippe, le SARM et la gastro-entérite. L’utilisation de vapeur de peroxyde d’hydrogène peut aussi diminuer les risques d’infection et d’acquisition.

Le peroxyde d’hydrogène s’est également révélé très efficace contre les bactéries formant des endospores, à l’instar de Clostridium difficile. Des appareils émetteurs de rayons ultraviolets peuvent aussi servir à désinfecter les chambres des patients infectés par le SARM ou Clostridium difficile.

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